四街道市における地域包括ケアと在宅医療ソーシャルワーカーの機能的役割

　四街道市には、急性期・回復期・地域包括ケア病棟・在宅医療といった多機能な医療提供体制が整備されています。

　令和6年度診療報酬改定により新設された「地域包括医療病棟」の導入も進み、患者さんの状態や生活背景に応じて、より適切な医療機関を選択できる環境が整いつつあるのではないでしょうか。医療が切れ目なく提供される体制が強化され、地域包括ケアシステムの実現に向けた基盤が、着実に形になってきていると感じています。

　また、隣接市には三次救急医療機関が配置されており、急性期医療から回復期・在宅医療へとつなぐ、いわゆる「下り搬送」を視野に入れた病病連携も進められています。重症患者の受け入れ体制と、退院後の地域移行支援が円滑に行われている点は、地域医療構想を支える重要な要素の一つだと考えています。

　こうした地域医療の中で、訪問診療における病診連携は非常に重要な役割を担っています。急性期病院との情報共有や、適切なタイミングでの在宅移行支援を通じて、患者さんのQOL向上だけでなく、限られた医療資源の適正な活用にもつながっていると、日々の実践の中で実感しています。

　在宅医療ソーシャルワーカーとして、私は医療・介護・福祉をつなぐ多職種連携の「ハブ」として、地域連携を推進する役割を担っています。患者さんやご家族の意思決定支援、社会的課題の整理、地域資源の把握や新たなつながりづくりなど、求められる専門性は年々高まっています。

　令和8年度も診療報酬改定を控えています。制度や時代の変化に柔軟に対応しながら、現場に根ざした実践を積み重ね、持続可能な地域医療・福祉体制の構築に貢献できるよう、これからも日々精進していきたいと思います。

四街道まごころクリニック

在宅医療ソーシャルワーカー

作田　麻子